免疫与健康

    近来，网络上对南京市儿童医院眼科患儿死亡事件进行了集中的报道，医院和卫生局也进行了回应。首先，请允许我对患儿及其家属的不幸表示深深的哀悼。我也是一个孩子的父亲，我可以理解家属此刻的心情。

    现在，我们可以抛开媒体等关注的感情和态度问题（这个态度问题，体现了医患沟通的问题，美国的统计表明，医患之间的诉讼主要与沟通有关，其实未被诉讼的医师医疗事故率与被诉讼者一样高，但后者有好的态度，因此容易被家属和病人理解，所以西方医学院中的沟通技巧是一门必须掌握的技能），单单谈谈学术问题。也就是目前卫生局说的“医生错在对患儿病情凶险程度估计不足”。 卫生局的调查称，患儿从入院到死亡时间很短，医院存在着对患儿病情的凶险程度估计不足，对该患儿血常规的异常指标未能及时深究的不足。南京市儿童医院副院长黄松明说，医学是经验科学，和医生的临床经验有关。当时小孩送入院时血相不好，如果医生能深究白细胞降低的原因，结果会让家长更满意。

    但我不认同这个说法，因为这不是经验的问题，而是知识的问题。所谓医生的经验，应该是经历过以后的体验，例如外科手术时，打结技术就属于经验，因为经常用，所以熟练。还有就是心脏复苏时的心外按压力度，不真正按折过肋骨，是不会有深刻的体会的。但是就像南京市儿童医院的一位老专家说的，出现这么严重的情况还只有十年前曾经出现过一例。目前推断死亡的原因是海绵窦血栓，这种病非常凶险，尚没有抢救成功的记录。所以，要想有这样的经验，必须有至少十年的行医经历，而且还要死人，医生才会具有这种判断力。一般来讲，经验是无法通过书本学习的，是要体会的。但是，对于眼部感染，导致海绵窦炎（还未最终确认，需要尸检）和感染性休克，多器官功能衰竭（这个应该可以确定的），这是医学课本里有的知识。只不过没有受到医学教育的重视罢了。这个事件其实是临床医生免疫学知识不足造成的，问题其实出在卫生部的执业医师资格考试上。由于免疫学知识抽象，且学科进展迅速，所以有关部门的领导对于免疫的知识不理解，导致在出题时不重视，在执业医师资格考试中比例很小，且我国的执业医师资格考试为大锅饭式的一站式考试，所以很多考生完全放弃复习或学习免疫学，考试时靠运气吓蒙，所以即使通过了考试，免疫学知识上却存在着明显的漏洞。而在继续教育过程中，我们国家重形式，轻效果，总是强调所谓新的前沿进展，而忽视了基础的免疫学知识与技能的培训，这就造成了很多免疫学本来可以避免的悲剧。

    例如，这个病例如果是海绵窦血栓（CST)的话。海绵窦感染和炎症骨髓炎可为免疫受损状态、糖尿病、乳突炎及副鼻窦感染的致命性并发症。化脓性或脓毒性CST是一种威胁生命的疾病，需立即确诊和评估，但其早期临床表现常无特异性，且头部轴向常规厚层CT扫描(层厚10mm)敏感性较低。因此，医生对本病有较高的警惕性对临床诊断至关重要。首先，应根据患者典型的临床症状和体征确定为海绵窦病变：患者常表现三叉神经第1支分布区麻木，伴复视或眶周痛。如还出现眼球突出、球结膜水肿、头痛和发热，则可确诊为海绵窦综合征。其次，结合患者中耳炎、乳突炎和鼻窦炎等化脓性感染、其他硬脑膜窦感染扩散或全身性感染病史，头痛、呕吐、眼肌麻痹、复视及意识障碍等临床症状，以及MRI或CECT神经影像学表现可诊断海绵窦血栓。如患者年龄过大或患儿年龄过小均提示预后不良，住院病例病死率可高达44.4%。而患者入院血相低，虽然没有详细的资料，但我认为这提示我们患儿可能有免疫缺陷或免疫受损的问题（如果患儿免疫缺陷，那么感染死亡也是在情理之中的事情）。当然，另一种可能就是卫生局认定错了，患儿可能没有海绵窦血栓，而是直接就发生了败血症，感染性休克和MOF，而入院的时候，血相低其实是严重感染的表现（很多人认为，细菌感染白细胞会升高，但是，白细胞降低的细菌感染才是真正危重的表现），需要立即抢救。

    再看，医院的处理，未免有些太过粗糙。首先，是医院给宝宝做了眼部CT，医生说没有多大问题，并说下班后会把资料和情况交待给晚上的值班医生。其实，根据上述介绍，一般的CT对于海绵窦血栓不敏感，选择这个检查是一种知识缺乏的表现。根据黄松明副院长说，“当时接诊的眼科医生确实注明“会诊”，但是当时考虑到血相低，要求请内科会诊排除是否有血液疾病。而后来住院后，医生考虑到患儿有发热和眼眶肿胀，当务之急是控制感染，所以进行了挂水治疗，挂的抗生素和抗病毒的药等，并给患儿点眼药水局部用药。”而从上述介绍看，海绵窦血栓应该属于神经内科治疗的范围，已经超出了眼科的治疗范围，并且暂时还没有血液科的事（我原来就是血液科的大夫）。而挂水治疗则又是一笔糊涂账，又是抗生素又是抗病毒，究竟敏感不敏感呢？做没做培养呢？同时，海绵窦血栓大部分为真菌性的（占55.6%)，普通抗生素是没有作用的，抗病毒药就用的更没有理由了。眼眶蜂窝组织炎是眶隔后眶内软组织的急性细菌感染，我还没有见过病毒性的蜂窝组织炎（也许是经验的不足）。这是知识缺陷的问题造成的悲剧，是谁也不愿意看到的。

    看了这件事，我感到很悲伤，也很痛苦。其实，媒体炒作的所谓医生态度冷漠，家属下跪，都是沟通技巧的问题，而不是问题的实质。假如，下跪就可以让医疗奇迹发生，患者不会因病死亡的话，我愿意替他们去跪。要知道，医生也是人，多看一眼和少看一眼，在大多数情况下，对于患者的病情缓解不会有什么影响的（除非很特殊的情况下）。不过，我希望各位医生能理解患者和家属的心情，多去看一眼吧，也许会有奇迹的发生。而医生到底是偷菜，还是写论文，都是无所谓的问题，反正没有从事医疗活动。如果是偷菜，我们还能谴责医生玩心太重，而如果是写论文，我觉得就更是严重。我们国家评价知识分子的指标，就只剩下SCI了，无论什么人都是SCI或者核心论文，制造了那么多的学术垃圾，而医生却也因为制造学术垃圾而导致耽误患者的病情，实在是可悲的。这是有关部门领导只重视SCI造成的，是SCI官僚主义造成的。

    我同情患者的家庭，能感受他们的痛苦，我也同情那位毛姓的医生，她其实是目前执业医师制度和医疗评价制度的牺牲品，我更为我们的医学教育遗憾，为我们临床医学免疫学知识的缺乏遗憾，这些知识的掌握，是不需要经验积累的。请记住医生经验的积累，是建立在患者的尸体和痛苦上的，每位敬业的医生都应该有这样的体会的。所以，我们还是多掌握一些免疫学知识吧。

    北京大学免疫学系  王月丹  博士

    于学院路38号